Men hva GJØR egentlig leveren? spurte Doffen.

«Doffen og leveren» med Einar Sissener. Kan lånes på biblioteket for de som ønsker å høre denne fornøyelige sekvensen.

Alfa-1 antitrypsinmangel skyldes en forstyrrelse på et gen som gjør at alfa-1 antitrypsin som skulle sirkulere i blodbanen isteden hoper seg opp som noe som kalles polymerer i leveren. Dr David Lomas som foreleste i Seattle illustrerte det svært treffende med at et bilde av en musefelle som endte opp med å fange musefeller i stedet for mus. Alfa-1 mangel er altså i seg selv leverrelatert.  Men dersom man ikke får en leversykdom som barn,  men i stedet ender opp med en lungesykdom i voksen alder, er det som oftest en lungespesialist du blir henvist til.

Doffen og leveren

Jeg husker at jeg som barn fikk en barneplate om Doffen og leveren som jeg spilte om og om igjen på platespilleren min. Dette var i realiteten mitt første møtet med dette mystiske organet som onkelen ikke visste stort om. Jeg som trodde voksne visste alt kunne ikke begripe at ikke onkelen kunne svare Doffen skikkelig, for han ville jo bare vite hvordan leveren virket! Det skulle man jo tro at legene også ville være interessert i om du har fått en sykdom som har sin årsak i feilfunksjon i leveren.

Lungefokus

Men gjennom de siste snart to årene har vi ikke sett annet enn lungespesialister og spirometri-tester, det være seg på Aker sykehus eller på Glittreklinikken. Og det er jo fint, siden min Alfa-ener har utviklet alvorlig emfysem i den nederste delen av lungene som konsekvens av sin alfa-1-mangel. At 35 års røyking hjalp godt til, særlig når han om vinteren attpåtil sto sammen med de andre sjåførene og varmet seg på diesel-eksosen mens de hadde røykepause var vel ikke direkte lungevennlig det heller… Vi tviler da heller ikke på den medisinske ekspertisen i denne sammenhengen.

Likevel, etterhvert som tiden går og jeg har lest mer og hørt mer, ikke minst i Seattle på alfa1-konferansen der, har jeg undret meg mer og mer over praksis hos spesialistene. Det tas riktignok noen få leverrelaterte blodprøver i forbindelse med en kontroll, men er dette nok til å oppdage om leveren begynner å bli skadet?

Leversykdom ikke bare hos barn

Pr definisjon har man altså en leverforstyrrelse eller en genfeil som skaper forstyrrelse i et av leverens proteiner, alfa1-antritrypsin. Alfa-1 antitrypsin som skulle vært ute i blodomløpet og ryddet opp med bakterierester, nøytrofil elastase og annet, blir for de som har har gentypen PiZZ hengende igjen i leveren. ZZ kalles gjerne zig-zag – fordi proteinet har foldet seg og ikke kommer ut, men hoper seg i stedet opp i leveren. Siden dette proteinet produseres i store mengder når kroppen får en infeksjon, vil jo denne opphopningen naturlig nok bli større hos de som plages mye med lungebetennelse og andre infeksjoner. Opphopningen kalles gjerne polymerer, og kan ses med kontrastfarge som viser cellerklumper som ofte henger sammen i kjeder.  På grunn av denne leverforstyrrelsen vil en alfa-ener ha mye større sjanse for å utvikle leversykdom enn andre.

Illustrasjonen er hentet fra foredraget til Jeffrey Teckman, MD på konfferansen i Seattle. Den viser syntesen av normalt alfa1 antitrypsin og hva som skjer når man har gentypen PiZZ.

Fibrose, cirrhose, galleproblemer og kreft

Aktuelle leversykdommer i denne sammenhengen er fibrose og cirrhose, eller skrumplever som vi sier på norsk. Det ser også ut til å være mange som plages med galleblære og gallestein, og da kan fettfordøyelsen bli forstyrret.   Både diare og avmagring kan bli en konsekvens av det siste. Det er også større risiko for å utvikle leverkreft. Før noen blir veldig engstelige nå er det viktig å minne om at leveren også er et organ med svært stor kapasitet! Likevel bør man antakelig passe ekstra godt på leveren om man har fått påvist alfa1-mangel, og særlig av typen ZZ.

Høyst varierende klinisk sykdom

Progressiv leversykdom er sannsynligvis sjelden  i ungdommen og midt i voksenlivet mens risikoen for betydelig, men muligens stille leversykdom  hos eldre voksne kan være over 50%. Dette er en sannsynlig konsekvens av at de fleste med alfa-1mangel får flere og flere infeksjoner etterhvert som lungefunksjonen reduseres, i hvert fall i land som ikke gir Prolastinbehandling. For det er jo nettopp under infeksjoner at leveren produserer tre ganger så mye alfa1-antitrypsin som vanlig og når dette blir værende igjen i leveren må leveren slite hardt med å rydde opp etterpå. Så det er ikke bare på grunn av lungefunksjonen at man bør prøve å unngå infeksjoner. Leveren vil også ha det bedre jo færre infeksjoner man pådrar seg. Dette burde vært mye mer framme når man diskuterer Prolastin enn det jeg har sett hittil, for selv om Prolastin ikke hjelper på leversykdom har mange nok utenlandske brukere vist at de reduserer antallet infeksjoner kraftig når de får ukentlige infusjoner.

Det finnes ingen behandling som kan hindre leverskade ved alfa-1 mangel. Prolastin har ingen hensikt ved leversykdom som sådan. Det finnes støttende behandlinger som brukes ved leversykdom generelt  (vitaminer). Dette fordi leversykdom kan føre til dårlig næringsopptak og tilskudd blir derfor nødvendig. De samme støttende behandlingene anbefales benyttet i forbindelse med alfa 1-mangel npr leveren viser tegn på å fungere dårlig.

Levertransplantasjon anser Teckman som  å bytte bort en sykdom med en annen. Dette på grunn av faren for avstøting og alle medisinene man da må ta – samtidig som man på den positive siden vil produsere normalt alfa1-antotrypsin.

Ingen retningslinjer for oppfølging av leveren hos alfa-enere.

Sannsynligvis fordi det er flest alfa-enere som utvikler lungesykdom har det etablert seg en praksis med at disse pasientene havner i den store KOLS-sekken. Her finnes det både nasjonale og internasjonale retningslinjer. Men fordi vanlig KOLS ikke har noen leverrelasjon ser det ut til at leveroppfølging ikke er en del av pasientregimet.  Også i de nye retningslingene for KOLS som er til høring i disse dager sa man lite om alfa1-mangel generelt (høringssvar er innlevert av Alfa-1-foreningen i Norge i etterkant av høringsfristen fordi den ikke kom foreningen i hende før) men der er ingenting nevnt om retningslinjer for leveroppfølging. Dette bør det bli tatt tak i!

Det er mulig at man i Norge mener det er nok å ta noen få leverprøver. Men dr Teckman var opptatt av at man måtte følge leverutviklingen nøye fordi man da kunne sette inn støttetiltak som f.eks vitamintilskudd for å hjelpe leveren best mulig tidligst mulig. Da er også ultralyd en del av pakken. Teckman mener at man bør få tatt ultralyd av lever og milt så tidlig som mulig etter påvist alfa-1 mangel for å kunne ha en baseline å forholde seg til for å kunne se eventuelle forandringer.

Dersom blodprøvene begynner å vise tegn til at noe er galt bør ultralyd tas to ganger på år, ellers klarer det seg med lengre mellomrom. Dersom man mistenker at noe er galt bør det vurderes CT-røntgen og eventuelt biopsi. Men begge disse metodene er forbundet med en viss påkjenning for kroppen og bør derfor ikke brukes uten at man har funnet uregelmessigheter.

Men hva GJØR egentlig leveren??? spurte Doffen.

Leverens normale funksjon

Jeg tror han ville satt stor pris på denne illustrasjonen, også hentet fra Dr. Teckmans foredrag.

For her ser vi hvordan maten kommer ned i tarmen og til magesekken. Herfra går den videre ut i tynntarmen. Gallen produseres i  leveren og samles opp i galleblæren, og slippes ut i tynntarmen når fettholdig mat kommer fra magesekken. Gallen fungerer som såpe som løser opp fettet slik at det kan tas opp fra tarmen og gi næring til blodet via tynntarmen. Likeså renser leveren avfallsstoffer fra blodet og kvitter seg med dem ved hjelp av gallen. Avfallstoffene føres så ut av kroppen med avføring og eventuelt via nyrene.  Leveren er også en «proteinfabrikk» som produser næringsstoffer som så blir med blodet fra leveren og videre til hjertet og resten av kroppen. Samtidig renser leveren ut medikamentrester og giftstoffer fra maten.  Leveren produserer også deler av blodet, inkludert alfa-1-antitrypsin som føres  ut i blodbanen igjen og derfra til hjertet.

Hva skjer når leveren IKKE fungerer?

Dårlig fordøyelse vil bli ett resultat, som igjen fører  til vekttap og diare.

Når avfallsstoffene ikke føres ut av kroppen ved hjelp av gallen kan man bli gul i huden eller få kløe, forvirring og i verste fall gå i koma.

Her fant jeg for første gang en sannsynlig forklaring på den intense kløen min Alfa-ener var sterkt plaget av lenge før diagnosen kom på plass. Ofte klødde han sånn nedover beina og videre oppover at søvnen ble urolig og mannen så ut som han hadde slåss med en katt (ikke meg!) om natta. Det kostholdet han hadde på den tiden var ikke egnet til å nære en stein, og bedringen kom jo allerede etter noen uker med skikkelig kosthold og vitamintilskudd. At ikke legene brydde seg mer om konsekvensene av avmagringen skjønner jeg fortsatt ikke. Her er det virkelig rom for forbedring hos legestanden! Nå er det bare stressituasjoner som av og til kan gi ny kløe, men denne gir seg  stort sett veldig fort.

Nårleveren ikke klarer å lage næringsstoffer fra maten som dermed ikke kommer ut i blodbanen kan man få lave vitamin-nivåer med de konsekvenser det kan få for andre funksjoner i kroppen.

Når leveren ikke fjerner medisiner og giftstoffer fra maten vil man kunne få en endring i medisinenes virknig, og nok en gang kan det være  fare for forvirring og koma.  Og når leveren slutter å produsere nødvendige proteiner til blodet kan man risikere lave blodverdier og ødemer.

Hva gjør du når leveren fungerer dårlig?

I følge dr Teckman finnes det pr i dag ingen medisinsk behandling for en dårlig fungerende lever.  Når leveren omtrent slutter å fungere kan det være aktuelt med levertransplantasjon, men dette er ingen enkel operasjon.

Når du får dårlig fordøyelse og vekttap samt diare er det vitaminer og ernæringsterapi som er veien å gå i følge dr Teckman.  Det gjør godt at en spesialist «godkjenner» vår tilnærming på denne måten, selv om jeg nok ikke fra starten av hadde tenkt på at alfa1-mangel kunne ha disse konsekvensene for leveren.

Ved gul hud, kløe, forvirring og koma  anbefaler han behandling for å fjerne avfallsstoffene – medisinen Lactulose skal være bra til formålet. Den er også å få på norske apotek, men den beste beskrivelsen fant jeg på den danske siden.

Et viktig grunn til å også sjekke vitaminstatus er at særlig de fettløselige vitaminene vil få problemer når leveren får problemer med å produsere næringsstoffene blodet trenger for eksempel på grunn av galleproblemer. Dersom vitaminnivåene blir lave og man opplever vekttap er det  igjen vitaminer og næringstilskudd som er svaret.

Dersom man merker forandringer ved vanlige doser medisininntak må man justere for dette, samt gjøre endringer i diett og bruke lactulose.

Hvis problemet er ødem og lavt blodprotein er det proteinbehandling, diuretika og i verste fall hente ut vannet mekanisk (med nåler)

Jeg gjør oppmerksom på at dette innlegget tar for seg  informasjon hentet fra et foredrag. Informasjonen her i dette innlegget er ikke ment som grunnlag for egenbehandling. Blodprøver  er viktige for en riktig behandling, og disse er det bare legene som kan rekvirere. Likevel synes jeg det er viktig å dele den informasjonen jeg har samlet, for lite av dette nevnes under ordinære kontroller hos lungespesialister og/eller fastleger.

Det neste innlegget vil ta for seg hvilke leverprøver som tas/bør tas, og hva de forskjellige prøvene forteller.  Jeg vil også skrive litt om leverforskningen som Alpha1.foundation har tatt initiativet til og ikke minst gitt penger til – og som vil starte om ikke så altfor lenge. Dr. Teckman er en av de som skal jobbe med dette i årene framover. Så følg med!

Én kommentar to “Men hva GJØR egentlig leveren? spurte Doffen.”


Legg igjen en kommentar

Fyll inn i feltene under, eller klikk på et ikon for å logge inn:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut / Endre )

Twitter picture

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut / Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut / Endre )

Google+ photo

Du kommenterer med bruk av din Google+ konto. Logg ut / Endre )

Kobler til %s

%d bloggers like this: